痛风急性发作期，怎么选止痛药、何时开始降尿酸治疗？

　　的程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则标，缓则本的原则，同样也要「分期」，如果用药不当，反而会加重情，有些就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸而导致症状加重。那么，在急性发作期，应该如何正确处理呢？

　　关节红肿热痛，局部如何处理？

　　在急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张，加重局部及。对局限于 1～2 个关节的持续发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。

　　急性发作期，该咋选？

　　可供选择的有三大类：非甾体类药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国临床诊指南》，急性发作期推荐首先使用非甾体类药缓解症状，对非甾体类药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类药类似。非甾体类药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类药之间不得联用。秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（2 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药：①、明显缓解；②出现恶心、和等；③24 小时总量达 6 mg。传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，人耐受性较好，尤其是老年人和功能较差者。如果前面两种效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。对发作时严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类药」；但一般不采取「非甾类药+糖皮质激素激素」，因为该方案对粘膜损害明显，容易导致消化道出。

　　急性发作期，降尿酸的应用时机应如何把握？

　　临床上，有些急性发作期的患者用了降尿酸之后，关节症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？原来，患者在骨关节、肌肉、、周围沉积了大量的尿酸，用药后液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性的发作。正是由于尿酸水平的显著变化可以诱发或加重，因此，在的急性发作期，应尽量维持患者尿酸浓度的相对稳定，不主张在急性发作时加用降尿酸，而是要等到关节完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持尿酸浓度的相对稳定。为了防止反复，也可以尝试在服用降尿酸的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类药。

　　如果急性期尿酸不高，过后降尿酸还用不用？

　　有些患者，在急性发作期，检测尿酸水平并不高，因此，这些人在缓解后往往不再进行降尿酸。事实上，某些患者发作期尿酸之所以不高，是由于等应激反应，促使上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。急性期过后，患者尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸，把尿酸持续控制在理想水平。尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量石的慢性患者，尿酸应＜300 mol/L。只有尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上反复发作。作者 | 王建华，山东省济南医院诊疗中心主任医师编辑 | 于昉

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