早期诊断「银屑病关节炎」有困难？划重点！这些新进展必看！

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　最新研究数据及治疗原则，这里都有！

　　本着“传播风湿最强音 ，打造学术新风尚
”的初心
，在辞旧迎新之际，“医学界”传媒携手国内四大顶级风湿免疫科的近20名风湿领域知名专家 ，覆盖8个风湿领域热点疾病
，开启“乘风破浪——2020风湿年度盘点 ”。本期由北京大学第一医院邓雪蓉教授为我们带来银屑病关节炎（PsA）年度进展的盘点 。100个人里，可能就有一位患PsA！

　　PsA是风湿免疫科的一种常见病 ，我国一般人群中PsA发病率为0.1%~1%
。因遗传因素与分类标准的不同
，PsA发病率在不同国家和地区间存在显著差异（图1）。7%~48%的银屑病（PsO）患者会进展为PsA 。

　　图1 全球PsA发病率关于PsO进展为PsA的危险因素，目前有多种可能性 ，例如肥胖、肠道菌群失调 、感染
、机械应力刺激等
。PsA重要研究成果一览！

　　PsA被认为是一种血清学阴性的炎性关节病
，这是它与类风湿关节炎的一个显著区别。很多学者都致力于发现PsA的更多生物标志物，来帮助临床医生进行更早的诊断和鉴别 ，目前已取得不少成果：

　　?意大利的一项研究发现，PsA患者的血清和滑液中可检出核干扰素诱导蛋白（IFI）16及其抗体
，特别是在C-反应蛋白（CRP）升高的病例中；

　　?加拿大的一项研究发现，血清中CXCL10的水平下降与PsO进展为PsA相关；PsA发病后仍持续下降；

　　?丹麦的一项研究发现 ，PsA患者相比健康对照组的基质金属蛋白酶产生的前精氨酸新表位片段（PROM）升高；PROM是一种新型生物标志物
，可反映结缔组织重塑；

　　?另一项加拿大的研究发现，骨桥蛋白（OPN）是PsA的潜在生物标志物；OPN是一种细胞因子 ，可增加干扰素（IFN）γ与白介素（IL）-12的产生
，减少IL-10的产生，同时促进破骨细胞与矿化骨基质的结合 。

　　近年来 ，PsA的影像学检查方面也取得了不小进展：

　　首先是超声
，可用于PsA的早期诊断；区别症状性或无症状性指/跖炎，前者更多表现为肌腱和肌腱旁结构受累 ，后者则常表现为滑膜炎
。

　　至于X线
，简化的PsA放射学评分（SPARS）的应用还需要更多探索。

　　新技术包括双能CT（DECT）、高分辨率外周CT（HRpQCT）及荧光光学成像（OCT） 。

　　北京大学第一医院风湿免疫科在2020年的欧洲抗风湿病联盟（EUALR）会议上发表了一篇研究结果，旨在评价超声在PsA早期诊断中作用 ，同时进一步发现一些对PsA诊断有价值的超声特征
。研究一共纳入了66例中英两国的疑似PsA或早期PsA患者（病程<2年），同时进行体格检查与超声检查。研究结果如下：

　　基于超声的银屑病分类标准（CASPAR）特异性高于基于体格检查的标准（96.7% vs 53.3%）
，但敏感性略低（91.7% vs 97.2%）；

　　36例患者最终确诊为PsA，30例为非PsA患者；PsA患者较非PsA患者的皮肤生活质量指数（DLQI）更高；

　　相比非PsA患者 ，PsA患者出现更多的指甲改变（69.4% vs 26.7%
，P=0.001）与新骨形成（手部X线）（66.7% vs 13.3%，P<0.001）；

　　相比非PsA患者 ，PsA患者出现更多的滑膜炎/滑膜增生（58.3% vs 20.0%
，P=0.002） 、腱鞘炎（38.9% vs 3.3%，P=0.001）及附着点炎（52.8% vs 13.3%, P=0.002）；

　　回归分析显示 ，指甲改变
、X线新骨形成、超声腱鞘炎及超声附着点炎均为预测PsA诊断的危险因素 。

　　研究最后得出结论：超声相比体格检查可提高CASPAR标准的特异性；结合指甲改变 、X线新骨形成
、超声腱鞘炎及超声附着点炎可提高早期PsA的诊断。X线方面
，国外进行了一项SPARS相关研究
。该研究评价了包括腕关节在内的30个手部关节和10个足部关节（图2），评价内容包括骨侵蚀、关节间隙狭窄（JNS）与骨增殖（BP） ，分值为0~120分。

　　图2 SPARS评价的关节部位

　　在已有评分系统中
，例如改良的Sharp评分（mSvdHS）未评价BP，而PsA拉廷根评分系统（PARSS）未评价JNS 。因此 ，SPARS评分相对更为全面
。研究得出的平均评分时间如下：?SPARS：4.5分?mSvdHS：14.4分?PARSS：10.1分可见SPARS耗时最少，更有利于对PsA患者进行结构损害的评价。PsA患者还易发生许多共患病
，如代谢综合征 、高血压
、葡萄膜炎、焦虑或抑郁等，详见表1：表1 PsA的共患病相关研究

　　这提示临床医生在治疗PsA患者时需要高度关注其共患病 。目前已发现多个PsA的治疗靶点 ，与之对应的是多种新型治疗药物
。PsA的达标治疗（T2T）目标也随着研究进展不断演变
，从2015年EULAR的“通过定期监测或适当地调整治疗，获得缓解或将最小疾病活动度（MDA）或低疾病活动度（LDA）作为替代目标
”转变为如今的“疾病缓解或LDA”（2019 EULAR）。如何看待PsA的达标治疗呢？

　　?国际治疗指南主要基于在类风湿关节炎中成功采用T2T ，从而认可在PsA中使用T2T方法
，获得缓解或LDA；

　　?除了临床疗效，成本 、便利性、共患病
、并发症（不良反应）及合并用药也是医患在确定治疗目标时需要考虑的重要问题；

　　?由于疾病存在异质性且缺乏一致的缓解与LDA定义 ，因此选择合适的PsA治疗药物更具挑战性 。

　　2019年EULAR新发布了一份PsA药物治疗推荐
，在2015版治疗推荐上做了一定更新，其总体原则有以下6点：?银屑病关节炎是一种异质性、可发展为重症的疾病 ，可能需要多学科治疗；?治疗应以给予最佳医疗护理为目标
，必须建立在患者和风湿病专家之间就疗效 、安全性和成本的共同决策的基础上；?风湿病专家应该负责银屑病关节炎患者的关节；如果患者同时有严重的皮肤疾病，则需要与皮肤科医生合作；?治疗的主要目标是通过控制症状和预防结构损伤和炎症 ，最大限度地提高生活质量；?应考虑每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策；?应考虑皮肤
、眼睛和胃肠道症状以及合并症
，如代谢综合征、心血管疾病或抑郁
。具体推荐共有12条：

　　推荐1：治疗旨在达到缓解病情，或者通过定期的疾病活动性评估和适当调整治疗方案 ，降低疾病活动度；

　　推荐2：非甾体抗炎药（NSAIDs）可用于缓解肌肉骨骼的症状和体征；

　　推荐3：局部注射糖皮质激素可作为PsA的辅助治疗；谨慎使用全身性糖皮质激素
，建议按最低有效剂量使用；

　　推荐4：在多关节炎患者中，应迅速启始传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs） ，对于皮肤受累的患者应首选甲氨蝶呤（MTX）；

　　推荐5：在单关节炎或少关节炎患者中
，尤其是伴结构损伤 、血沉/CRP升高
、指趾炎或指甲受累等预后不良因素时，应考虑使用csDMARDs；

　　推荐6：存在外周关节炎的PsA患者 ，且至少对一种csDMARDs反应不足
，应开始生物制剂DMARDs（bDMARDs）治疗；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂；

　　推荐7：对于存在外周关节炎的PsA患者 ，且对至少一种csDMARDs和至少一种bDMARDs反应不足
，或者不适用bDMARDs时，可以考虑使用JAK抑制剂；

　　推荐8：对于轻度疾病患者 ，至少对一种csDMARDs反应不足，且不适用bDMARDs和JAK抑制剂时
，可以考虑使用PDE4抑制剂；

　　推荐9：对于确诊的附着点炎的患者，如果对NSAIDs或局部注射糖皮质激素反应不足 ，应考虑使用bDMARDs治疗；

　　推荐10：对于伴中轴关节疾病的患者
，如果对NSAIDs反应不足，应考虑使用bDMARDs治疗 ，根据目前的实践可选用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂；当有相关皮肤受累时
，可首选IL-17抑制剂；

　　推荐11：对于bDMARDs反应不足或不耐受的患者，应考虑改用另一种bDMARDs或tsDMARD ，包括一个种类内的转换；

　　推荐12：在持续缓解的患者中
，可考虑谨慎地逐渐减少DMARDs。

　　该治疗推荐中对于不同阶段病情的治疗流程见图3、图4 。

　　图3 2019 年EULAR PsA治疗推荐更新：第I&II阶段

　　图4 2019 年EULAR PsA治疗推荐更新：第III&IV阶段小结

　　PsA是一种复杂的自身免疫性疾病，表现多样化 ，在PsO患者中发病率较高；

　　新型生物标记物和影像学技术可辅助PsA的早期诊断；

　　治疗的目的应是通过定期的疾病活动度评估和适当的治疗调整
，达到缓解或LDA；根据患者的临床特征与免疫学表型进行个体化精准治疗；

　　关注PsA的共患疾病，需多学科联合治疗
。

　　邓雪蓉教授

　　本文首发：医学界风湿与肾病频道